Colegiación online - Colegio Oficial de Médicos de Pontevedra

Una vez enviada la documentación, nos pondremos en contacto con usted para indicarle si está todo correcto y citarle en las oficinas del Colegio a fin de ultimar el trámite de su colegiación.

Formulario colegiación online

Datos personales

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Apellidos(*)

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Fotografía reciente(*)

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E-mail(*)

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Teléfono(*)

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Dirección(*)

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Calle, localidad, provincia y código postal

¿Desea que la dirección sea facilitada?(*)

SíNo Entrada no válida

Habitualmente el Colegio no facilita los datos del médico para propaganda, etc. Pero en algunas ocasiones los cede a Instituciones Oficiales. Si quiere que solo se le envíe la documentación colegial, marque NO.

Número D.N.I. / Pasaporte / Tarjeta residencia(*)

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DNI / NIE / Pasaporte escaneado

Entrada no válida

DNI / NIE / Pasaporte escaneado (reverso)

Entrada no válida

Adjuntar solo si en el anterior fichero no estaba incluida la parte de atrás.

Fecha de nacimiento(*)

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Introducir fecha separada por guiones

Localidad nacimiento(*)

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Provincia nacimiento

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País de nacimiento(*)

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Nacionalidad(*)

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Sexo(*)

MujerHombreOtros Entrada no válida

Estado civil

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Nombre del cónyuge

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Nº de hijos (con fecha de nacimiento)

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Datos Colegiales

Localidad en la que desea ejercer(*)

Entrada no válida

Se colegia por primera vez(*)

SíNo Entrada no válida

¿De qué Colegio proviene?(*)

Entrada no válida

¿Estuvo anteriormente colegiado en Pontevedra?

SíNo Entrada no válida

Número de colegiado anterior

Entrada no válida

Colegiado por primera vez en

Entrada no válida

Tipo de Colegiado

Con ejercicioSin ejercicio Entrada no válida

Secciones colegiales a las que pertenece

Datos Académicos

Licenciado/a

Licenciado en la Universidad de(*)

Entrada no válida

Fecha fin de carrera(*)

Entrada no válida

Introducir fecha separada por guiones

¿Posee Título o resguardo del Título?(*)

Título

Resguardo

Entrada no válida

Fecha Resguardo Título

Entrada no válida

Introducir fecha separada por guiones

Expedido en

Entrada no válida

Número

Entrada no válida

Fecha Título(*)

Entrada no válida

Introducir fecha separada por guiones

Expedido en

Entrada no válida

Folio

Entrada no válida

Número

Entrada no válida

Fecha Homologación

Entrada no válida

Solo para títulos extranjeros. Introducir fecha separada por guiones.

Título de Licenciado escaneado

Entrada no válida

Título de Licenciado escaneado (reverso)

Entrada no válida

Adjuntar solo si en el anterior fichero no estaba incluida la parte de atrás.

Título de Licenciado obtenido en España(*)

SíNo Entrada no válida

Homologación del título de Licenciado escaneada

Entrada no válida

Certificado de Buena Praxis del país de origen

Entrada no válida

Especialidad Principal

¿Posee especialización?(*)

SíNo Entrada no válida

Centro de Especialización

Entrada no válida

Localidad

Entrada no válida

Especialidad

Entrada no válida

Fecha Inicio Especialización

Entrada no válida

Introducir fecha separada por guiones

Fecha Fin Especialización

Entrada no válida

Introducir fecha separada por guiones

Fecha Resguardo Título

Entrada no válida

Introducir fecha separada por guiones

Fecha Título

Entrada no válida

Introducir fecha separada por guiones

Fecha Homologación

Entrada no válida

Introducir fecha separada por guiones

Título escaneado de especialista (si procede)

Entrada no válida

Título de Especialista obtenido en España

SíNo Entrada no válida

Homologacion del Título de Especialista (si ha lugar)

Entrada no válida

Datos Laborales

Fecha en que comenzó a ejercer por primera vez

Entrada no válida

Tipo trabajo

Trabajo Público

Trabajo Privado

Entrada no válida

Trabajo Público

Nombre de la entidad para la que trabaja

Entrada no válida

Por ejemplo: Sergas, Ayuntamiento, Diputación, Ministerio de, etc.

Centro de Trabajo

Entrada no válida

Domicilio profesional

Entrada no válida

Calle, localidad, provincia y código postal

Teléfono

Entrada no válida

Exclusividad

SíNo Entrada no válida

Vinculación laboral

Entrada no válida

Por ejemplo: fijo, interino, contratado, guardias, MIR, etc.

Cargo que ostenta

Entrada no válida

Por ejemplo: Jefe de Servicio, Facultativo, Especialista de Área, Coordinador de equipo de Atención Primaria, etc.

Especialidad que ejerce

Entrada no válida

Docencia en

Entrada no válida

Trabajo Privado

Nombre de la entidad para la que trabaja

Entrada no válida

Por ejemplo: Clínica privada, centro de consultas, consultorio propio, etc.

Domicilio profesional

Entrada no válida

Calle, localidad, provincia y código postal

Teléfono

Entrada no válida

Especialidad que ejerce

Entrada no válida

Datos Económicos

Banco / Caja(*)

Entrada no válida

Número de Cuenta (IBAN)(*)

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Titular cuenta

Entrada no válida

Si el nombre del titular de la cuenta no es el mismo que el interesado, anote el nombre.

¿Dónde finalizar el trámite?(*)

PontevedraVigo Entrada no válida

Autorización cargos en cuenta

Autorizo para que carguen en mi cuenta bancaria, arriba indicada, los recibos que presente al cobro el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Pontevedra.

Régimen del tratamiento de los datos de carácter personal

Responsable del tratamiento: Colegio de Médicos de Pontevedra (Q3666001G).

Delegado de Protección de datos: Lois Carrera Abogados, S.L.P. (B94091717).

Finalidades: Dar curso a sus comunicaciones o informes recibidos, a su solicitud de información y/o prestación de servicios.

Legitimaciones: Relación profesional colegial y consentimiento expreso.

Destinatarios de cesiones/transferencias: No se cederán/transferirán datos a terceros, salvo que el interesado haya dado explícitamente su consentimiento y en aquellos supuestos exigidos legalmente o reglamentariamente.

Derechos de los interesados: Acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición, portabilidad y derecho a no ser objeto de decisiones individualizadas.

Información adicional: Política de Privacidad.

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